別記様式第一号（第一条の三関係）

輸　入　許　可　申　請　書
                           　　　　                   　 年　　月　　日

 農 林 水 産 大 臣　殿 
 
 申請者住所氏名（法人にあつては、その名称及び代表者の住所氏名）　　

印
 
 　下記のとおり水産動物の輸入の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請し
ます。	

	  種　　　　　　　　　　　　類		

	
	  数　　　　　　　　　　　　量			
	  原産地			
	  輸入の時期（到着予定年月日）			
	  輸入の場所			
	  荷受人住所氏名			
	  荷送人住所氏名			
	  搭載予定地及び搭載予定年月日			
	  搭載予定船舶（航空機）名			
	  仕向地			
	  その他参考となるべき事項